U logopedy nie chodzi tylko o naukę poprawnej wymowy

Dziecko się złości? Może przyczyną są kłopoty z komunikacją? Trzeba pamiętać, że problemy z prawidłową wymową są tylko objawem, który powinien sugerować nam konieczność poszukiwania przyczyn – podkreśla logopeda Agnieszka Borowiec założycielka Laboratorium Mowy.

Czym właściwie zajmuje się logopeda?

Logopedia wyrosła z językoznawstwa, zajmuje się zewnętrznymi realizacjami naszego myślenia czyli słowami i głoskami. Bada przyczyny zaburzeń mowy – zarówno te najczęściej dostrzegane, nazywane wadami wymowy, ale także zajmuje się szukaniem przyczyn zaburzeń komunikacji: braku rozwoju mowy. A gdy już te przyczyny zostają ustalone, terapia logopedyczna wprowadza zmiany, aby ułatwić ludziom posługiwanie się tym niezwykłym darem, jakim jest komunikacja werbalna.

Sprawdź, dlaczego zabawa na tablecie u malucha może opóźniać rozwój mowy

Pierwsze sygnały tego, czy rozwój mówienia przebiegnie bez zakłóceń możemy już obserwować u niemowląt – w jaki sposób głużą (usłyszymy dźwięki tworzone tyłem języka – co związane jest z pozycją leżącą niemowlęcia). Potem kiedy się ono pionizuje i siada – dźwięki zaczynają pojawiać się z przodu toru głosowego, na wargach i przedniej części języka – stąd słowa „mama” i „tata”, jako pierwotne sylaby. Z tego protojęzyka i z prostych sylab i głosek u dzieci, które nie mają problemów z rozwojem języka tworzą się konstelacje słowne aż w końcu udaje się przenieść myśl poza umysł mówiącego i stworzyć komunikację z drugim człowiekiem.

Logopedia, jak każda nauka rozwija się i z czasem zaczęła łączyć się z medycyną. Zrozumieliśmy, że zaburzenia mowy mają głębsze korzenie. Dla mnie nieprawidłowości w mówieniu to nie wada, ale genialność ludzkiego ciała, które stara się działać mimo ograniczeń. Może w sposób niezrozumiały, może poza normą, ale ta kompensacja, zdolność człowieka do radzenia sobie, jest naszą siłą. Konieczność wyrażenia siebie jest ogromna – można to zaobserwować u małych dzieci, u których nie rozwija się mowa. Dość długo wystarcza metafizyczna komunikacja z mamą – proszę zauważyć, że to jest niezwykły układ: wystarczy, że dziecko poruszy się w określony sposób, a mama już wie, jaką ono ma potrzebę. Ale to wystarcza tylko na jakiś czas, przychodzi moment, w którym dziecko chce wyrazić siebie, swoją wolę i jeśli nie może tego zrobić pojawiają się zachowania agresywne i autoagresywne – rzuca się na podłogę, uderza głową o ścianę. Takie zachowania najczęściej kojarzymy ze spektrum autyzmu, ale nie zawsze tak jest. Okazuje się, że tak bardzo nie chcemy być niemi, że czasem do dziwnych zachowań „wystarcza” brak mówienia.

Jak to odróżnić?

Wiedza o procesach rozwoju mowy jest tu kluczem do sukcesu. Dobry terapeuta bez problemu rozróżnia zablokowanie mówienia od zaburzeń o głębszej etiologii. Mamy różne narzędzia do komunikacji – nie zawsze słowo jest niezbędna na początku. Za pomocą obrazków, piktogramów, migów, gestów interakcyjnych porozumiewamy się z tymi dziećmi. Kto z nas nie pamięta rodzinnych żartów, gdy dziecko na pytanie: jakie masz problemy łapie się za główkę i zawodzi. To wywołuje salwy śmiechu – i tworzy pierwsze komunikaty. Na początku bardzo ciężko pracuje się z takimi pacjentami – są pobudzeni, złoszczą się gdy sięgniemy nie po tę zabawkę, którą chcą. Z czasem, gdy zaczynają się komunikować, obserwujemy ich niezwykłą przemianę, widzimy jak wygaszają się agresywne zachowania.

To musi być niezwykłe…

O tak. To dla nas wielka nagroda, bardzo wzruszające chwile. Ale, żeby dojść do tego momentu, trzeba wejść głębiej w problem. Dla mnie celem nie jest wywołanie głoski, co jest kluczowe w tradycyjnym podejściu logopedycznym, ale zrozumienie tej blokady, dotarcie do punktu, w którym ta głoska nie powstaje. Dźwięk nie jest niczym innym niż wibracją, o procesie słyszenia mowy mówi się jako o „czuciu” dźwięku. To, że nasz mózg przerabia go na doświadczenie akustyczne jest wręcz magiczne. Proszę sobie wyobrazić jak to się dzieje: do ucha dostajemy wibracje, które przenoszone są na impuls elektryczny, to pobudza neurony, które czytają wibracje jako dźwięk. Niesamowite!

To dlatego słuch odgrywa tak ważną rolę w procesie mówienia.

Tu wszystko jest ze sobą sprzężone. Jama ustna jest sprawna, gdy buzia jest zamknięta, a oddychanie może odbywać się przez nos. Zdarza się, że proste uwagi rodziców: „zamknij buzię” niczemu nie służą, bo gdy nos jest niedrożny, nie można wówczas zamykać jamy ustnej – najważniejsze jest dotlenianie! Natomiast jeżeli zbyt długo trwają katary, alergie – przebudowuje się tor oddechowy. Taka sytuacja wywołuje wiele następstw: uchylona buzia zmienia pracę mięśni, układa język na dnie jamy ustnej, wpływa na nieprawidłowy rozwój łuków zębowych. Prawidłowo funkcjonujący układ nazywany pozycją spoczynkową wymaga sprawności od jednego z najważniejszych mięśni w ciele człowieka – języka. Wbrew prostemu rozumieniu wyrażenia „pozycja spoczynkowa” – język wcale nie leży sobie na dnie jamy ustnej, ale jak sprężynka unosi się ku podniebieniu i przykleja się do niego. Język to specyficzny twór, który mając podwyższone napięcie mięśniowe jest w relaksacji i to wcale nie znaczy, że jest napięty. Jego włókna odpoczywają, gdy są skrócone – dzięki temu pozostałe mięśnie układu są rozluźnione. Do zamknięcia jamy ustnej nie jest nam potrzebne napięcie żwaczy – taka sytuacja oznacza raczej proces chorobowy.

Trochę to skomplikowane. Proszę raczej powiedzieć na co powinien zwrócić uwagę rodzic małego dziecka?

Przede wszystkim na alergię i na częste zachorowania dziecka. Widzimy bowiem powiązanie bardzo wielu problemów logopedycznych z regularnymi nieżytami dróg oddechowych, zapaleniem uszu, reaktywnością na gluten. W ostatnim czasie często mówi się o modzie na nietolerancję glutenu, ale można też przesadzić w drugą stronę. Wiele osób lekceważy te problemy, a my w naszych gabinetach widzimy tego efekty: powiększone migdały, woda w uszach – a te schorzenia mają wpływ na mówienie.

Jak tłumaczyć to powiązanie?

Gluten u osób uczulonych na niego działa na układ immunologiczny jak alergen. Tymczasem każda nieprawidłowość w jamie ustnej powoduje istotne zmiany w jej funkcjonowaniu. Np. gdy migdały się powiększają, zmienia się ciśnienie w całym układzie gardła oraz w uszach, zaczyna się proces zapalny. Podobnie działają i inne składniki pokarmowe, które mogą uczulać  (np. laktoza). Tymczasem wycofanie alergenu obniża reaktywność układu autoimmunologicznego.

Wróćmy jeszcze do języka. Proszę o nim opowiedzieć.

Jest zaangażowany w proces domykania jamy ustnej, połykania i w końcu mówienia.  Związany jest z krtanią, a to wpływa na sposób tworzenia głosu. Na sprawności języka w podstawowych funkcjach zbudowany zostanie mechanizm tworzenia głosek. Dlatego tak ważna jest wczesna ocena sprawności i pozycji spoczynkowej języka. Dla rodziców pierwszą ważną informacją jest ssanie. Jeśli jest z nim problem, to oczywiście warto, by na dziecko spojrzał neurolog, ale w 90 proc. przyczyną jest brak sprawności języka. Mamy często dostają informację: “ma pani złe piersi, sutki są nieprzygotowane”, “ma pani mało mleka”, natomiast nie ma zwyczaju badania języka dziecka, od którego zależy sprawność ssania. Bardzo często możemy szybko wpłynąć na poprawę ssania dzięki specyficznym masażom, które wywołują rozluźnienie, zdynamizowanie pewnych struktur. Marzy nam się, aby na oddziałach noworodkowych byli logopedzi, bo potrafiliby wyłapać tego typu problemy.

W materiałach informacyjnych dla rodziców można często zobaczyć zdjęcia słodkich dzidziusiów z wysuniętym językiem – ludzi to wzrusza, ale trzeba wiedzieć, że to jest patologia. Język u niemowlęcia, jak u osoby dorosłej również zajmuje spoczynkową pozycje przy podniebieniu. Przyznaję, że niektóre dzieci na niesprawnych językach nieźle dają sobie radę ze ssaniem – a to dlatego, że układ jest dość elastyczny i tworzy kompensacje – te dzieci po prostu ssą inną częścią języka. Ale to z kolei będzie skutkować problemami w przyszłości: zaburzeniem artykulacji, nieprawidłowym rozwojem zgryzu.

Jaką rolę odgrywa tu wędzidełko?

Anatomiczne skrócenie wędzidełka języka jest najczęstszą przyczyną kłopotów ze ssaniem. Jego korektę u niemowląt robi się w zamrożeniu miejscowym, ponieważ to cienkobłonkowa struktura. Zdarzają się też samoistne naderwania. U starszych dzieci wykonuje się ten zabieg w znieczuleniu miejscowym. Czasami błędnie uważa się, że można strukturę wędzidełka rozciągnąć, ale niestety, to nie daje efektu terapeutycznego. W kwestii wędzidełka jest zresztą sporo nieporozumień. Większość specjalistów ocenia tylko umiejętność dotknięcia czubkiem języka do górnej wargi i jeśli to się udaje, uważa się, że jest sprawność jest w normie. Ale to nie jest takie proste. Oceniając funkcjonalność jamy ustnej, widzimy co niesprawne mięśnie mogą zrobić w jamie ustnej.

Czyli co?

Na przykład wpływać na rozwój podniebienia. Jeżeli mamy maleństwo, u którego nie ma normatywnego procesu ssania, czyli język nie pracuje w odpowiednim ustawieniu w relacji do podniebienia, to nie dostarcza on odpowiednich sił, które wpływają na rozwój płytek podniebiennych. Stąd później potrzeba zakładania aparatów ortodontycznych. Z nienormatywnej pracy języka wynika również nieprawidłowe napięcie jego poszczególnych mięśni, co może uniemożliwić powstanie głosek w określonym rejonie – np. głosek tylnych: “k” i “g”. W ostatnim czasie widzimy coraz więcej zaburzeń w pracy mięśni układu, zauważamy zmianę w charakterze tkanki łącznej w organizmie. Mamy dzieci, u których tkanka włókien wędzidełka języka narasta jako chrząstka, a to nie pozwala językowi na elastyczność.

Z czego to wynika?

Przypuszczamy, że zanieczyszczenia, z którymi się stykamy, zaczyna modyfikować nam strukturę tkanki, czyli czynnik genetyczny będzie powodował, że tkanka będzie sztywniejsza, będzie mocniej narastała.

Z jakimi problemami najczęściej przychodzą pacjenci do logopedy?

Mogłabym podzielić te problemy na trzy strefy. Pierwsza dotyczy zaburzeń artykulacji. Przyczyny tych kłopotów mogą być wielopłaszczyznowe: nieprawidłowa praca mięśni, nieprawidłowy rozwój układu zębowego, problemy z przetwarzaniem słuchowym. Potrzebna jest mądra diagnoza rozpoznająca przyczynę zaburzeń.

Druga grupa naszych pacjentów to osoby z niesprawnymi mięśniami w rejonie ustnym, co wpływa negatywnie na rozwój zgryzu. Aby lekarz ortodonta mógł leczyć takiego pacjenta, mięśnie nie mogą mu przeszkadzać. Proszę sobie uświadomić, że język uczestniczy w każdym ruchu połykania śliny, a robimy tych ruchów ok. 2 tys. dziennie. Jeśli więc przy każdym połknięciu język napiera na zęby – działa jak wewnętrzny aparat, tyle że przestawia zęby tak, jak nie chcielibyśmy. Jest to jeden z czynników wpływających na rozwój układu zębowego obok innych: kostnych, genetycznych, ale to już nie nasza specjalność. Współpracujemy tu z lekarzem ortodontą.

Kolejna grupa pacjentów to osoby, które bardzo często dziwią się, że skierowani zostali do logopedy, gdyż ich artykulacja oceniana jest jako prawidłowa. Jednak okazuje się, że kompensują oni niesprawność mięśniową na poziomie akustycznym. Dźwięk głoski jest u nich prawidłowy, nawet nie wiedzą, że mają jakiś problemem w jamie ustnej. Trafiają do nas po latach jako dorośli z zaburzeniem stawów skroniowo-żuchwowych, ze startymi zębami. Problem zaczyna się od przeskakiwania żuchwy w stawie, następnie pojawia się ból, szumy uszne, przewlekłe bóle głowy, u niektórych pacjentów dźwięki w głowie. Przyczyną jest kompresja kłykcia żuchwy w stawie skroniowo-żuchwowym, a ten staw dzieli jedynie cieniutka blaszka od naszego układu słuchowego i układu równowagi.  Dlatego tak mocno odczuwane są wszystkie dysfunkcje w tym obszarze.

Rzadko kto takie objawy kojarzy z logopedą…

Jest pewna cecha w mówieniu, ledwo zauważalna niesprawność wspólna dla tej grupy pacjentów – nieprawidłowo mówią samogłoski, one nie są rozluźniane. W prawidłowej mowie dla każdego akcentu leciutko uchylamy jamę ustną, to jest taki pozawerbalny sygnał, że oto “jesteśmy w akcencie” i słuchający wie, że w polszczyźnie będzie się kończyć słowo. Pomaga nam to rozczytywać szybkie tempo mowy. Bo my nie słuchamy głoska do głoski – gdyby tak było, mózg byłby zbyt przepracowany, rozpoznajemy w mowie punkty brzegowe. I u tych pacjentów mamy jedną wspólną cechę – szczękościskowe cechy mowy, oni mówią nie ruszając żuchwą. To z czasem powoduje wciskanie żuchwy w dół stawowy i następnie zaburzenie w stawie, które są jednym z czynników powodujących tzw. TMD, zaburzenia w rejonie stawów skroniowo-żuchwowych.

Spójność działania terapeutycznego polega na tym, że nie mamy jamy ustnej, która początkowo zachowuje się normatywnie i mówi dobrze, a potem zaczyna mówić źle; nieprawidłowy zgryz nie zaczyna się w wieku lat 20 , tylko to efekt tego się dzieje od niemowlęcia. Dlatego rozumienie, jak rozwija się organizm, jest podstawą diagnostyczną w dziedzinie, którą się zajmujemy.

Wracam więc do pytania, kiedy należy pomyśleć o pójściu do logopedy?

Przy każdej niesprawności języka, ponieważ wówczas wszystkie działania układu ustno-twarzowego nie rozwijają się normatywnie ale w kompensacji. Kompensacja pozwala przeżyć – ale wywoła całą sekwencję niepożądanych cech wpływających na nasze zdrowie.

Przy skróconym wędzidełku języka, nawet u dzieci mogą już występować nieprawidłowości w rejonie stawu skroniowo-żuchwowego, który właśnie się rozwija.  Wywoływanie na siłę głosek na niesprawnym języku wprowadzi napięcia, przyruchów żuchwy i innych parafunkcyjnych procesów. Czasami więc niezbędna będzie korekta wędzidełka języka, bo choć zabieg nie należy do najprzyjemniejszych, sprawny język szybko wywoła głoski, a układ zgryzowy będzie się rozwijał w normie. No i wyeliminujemy problem zaburzeń w stawach skroniowo-żuchwowych, który pojawiłby się w przyszłości.

Oczywiście nie każde dziecko od razu wysyłamy na korektę wędzidełka. Najpierw sugerujemy metodę palpacyjną, prosty masaż, który usprawni nam język, wyłoni struktury. U niektórych to wystarczy, u niektórych nie.

Niepokoić powinna też każda nieprawidłowość w rozwoju mowy: brak pierwszego etapu głużenia, brak sylab, długi okres niepojawiania się słów, w których dziecko artykułuje tylko jedną głoskę (np. yyyyy). To nie zawsze musi oznaczać, że dziecku coś jest, ale warto skonsultować, by czegoś nie przegapić. Zaburzenia w rozwoju mowy to sygnał, z którym nie wolno czekać do wieku 4 lat – bo wtedy właśnie zaczął mówić syn sąsiadki.

U małych dzieci każda niesprawność języka – jego wysuwanie, ssanie kciuka, nagryzanie jest czegoś sygnałem, np. że jama ustna jest niedostymulowana, że język pracuje nie w tym rejonie jamy ustnej, w której powinien i informuje, że może to zaburzać morfologię układu. Warto pójść  do logopedy pracującego na bazie metod miofunkcjonalnych, w których najpierw patrzymy na funkcje i dopiero na bazie tych informacji analizujemy głoski. To jest właśnie poszukiwanie przyczyn, a nie skupianie się wyłącznie na naprawianiu objawów nieprawidłowości.

Do logopedów trafiają też dzieci ze spektrum autyzmu. Jak możecie pomóc takim pacjentom?

U dzieci ze spektrum autyzmu największym problemem jest brak komunikacji. Kiedyś mówiło się o tych dzieciach, że nie odbierają świata zewnętrznego, że są zamknięte w swoim świecie. Moje doświadczenie pokazuje, że to są dzieci nadczułe i ich jedynym narzędziem obrony jest zamknięcie się w sobie, ponieważ bodziec z zewnątrz wywołuje jakiś rodzaj bólu.

Miałam kiedyś pacjentkę z zespołem Aspergera, z bardzo wysokim potencjałem intelektualnym. Trenowałyśmy komunikację wzrokową, chodziło to, żeby umiała wejść w relację wzrokową podczas rozmowy, choćby na krótką chwilę. Prosiłam, żeby obserwowała swoje odczucia kiedy to trenujemy. Gdy w pewnym momencie zapytałam ją, co czuje, kiedy patrzy na drugiego człowieka podczas rozmowy, zaczęła niemal krzyczeć: „To boli!”. Okazuje się, że pewne bodźce dla jednych niezagrażające, dla innych mogą oznaczać ból, dyskomfort, zaburzenia równowagi. 

Osoby ze spektrum autyzmu są nadczułe słuchowo i dźwiękowo, toteż często dzieci te przestają reagować na mowę ludzką. Łatwo to sobie wyobrazić na takim przykładzie: ktoś, kto mieszka długo przy zajezdni tramwajowej, zdążył już „wytłumić” swoją reakcję na ten uciążliwy bodziec i nie słyszy odgłosów tramwajów.  Dla jego gości dźwięki te wydają się nie do zniesienia. Podobnie jest z osobami ze spektrum autyzmu. Praca z tymi dziećmi jest fascynująca, ale niezwykle trudna. To zaburzenie ciągle nieodgadnione. 

I znów dochodzimy do konkluzji, że najważniejsze jest rozpoznanie czynników będących przyczyną zaburzenia i próba ich eliminacji. Widzimy, że odpowiednie dietowanie dzieci wpływa ostatecznie na ich układ nerwowy, co pozwala na poprawę komunikacji, uruchomienie mówienia. Obserwacja, jak te dzieci rozkwitają, odnajdują się w szkole, dają sobie radę w samodzielnym życiu – jest wspaniałym doświadczeniem zawodowym i po prostu ludzkim. Wspaniale jest uczestniczyć w tym procesie.

Monika Wysocka, zdrowie.pap.pl